Інсульт. Фізична реабілітація
План
Вступ
Мозковий інсульт: сучасний погляд на проблему та стратегію лікування
Ішемічні порушення мозкового кровообігу
Геморагічний інсульт
Лікування гострого мозкового інсульту
Фізична реабілітація при інсульті
Висновок
Використана література
У комплексах застосовують пасивні, активно-пасивні, активні вправи, лікування положенням. Активні вправи в уражених кінцівках виконують в одній площині і одному напрямку — до опрацювання якісного руху в окремих суглобах, а потім — у різних площинах і напрямках. Реабілітологу слід підмічати найменші покращання рухової здатності хворих, то підбадьорює і підвищує їх психоемоційний стан, сповнює надією на повне видужання і уникнення інвалідності та стимулює заняття фізичними вправами.
Серед спеціальних вправ, що готують хворого до вставання і ходьби, використовують у положенні лежачи на спині поперемінні згинання ніг у колінних суглобах з притисканням підошов до поверхні ліжка. Імпульси від підошов мають визначене значення у відновленні такого складного рефлекторного акту, яким є ходьба. Притискання робить реабілітолог, утримуючи руками ноги за гомілковостопний суглоб. Для протидії синкінезіям в ураженій руці при виконанні таких вправ кисті з переплетеними пальцями у „замок” підкладають під голову.
З кожним днем збільшується час сидіння і хворому дозволяють пересунутися на стілець. Він ураженою рукою опирається на стіл, кисть розпрямлена, здорова нога укладається на уражену, стопа якої всією площиною спирається на підлогу. Після адаптації хворого до положення сидячи його навчають вставати. Найраціональніше це робиться таким чином: хворий нахиляється вперед до положення, коли плечі будуть на лінії колін, стопи посуваються назад за цю лінію. Після цього починається розгинання у колінних і кульшових суглобах та підняття таза і хворий, без особливих витрат сили і енергії, встає. У випадках недостатньої сили паретичної ноги або високого тонусу м'язів у ній реабітологу достатньо своїм коліном, рукою або будь-яким іншим пасивним упором протидіяти ураженій нозі. Перехід у положення сидячи проводиться в зворотному порядку: спочатку згинаються колінні і кульшові суглоби, а потім корпус і плечі нахиляються вперед. Завдяки такій методиці хворий сідає м'яко, без стрясіння тіла.
У положенні стоячи хворого вчать розподіляти масу свого тіла рівномірно на обидві ноги. Після того навчають стояти на одній нозі, спочатку на здоровій, а потім — на ураженій, допускаючи згинання у коліні. У подальшому виконують вправи у ходьбі на місці. Основну увагу хворого зосереджують на відтворенні правильного рисунку ходьби. Для цього навчають згинати спочатку гомілку при вертикальному положенні стегна, а потім винесенню стегна вперед з одночасним вільним розгинанням гомілки при тильному згинанні стопи. Всі ці рухи виконують з допомогою реабілітолога, який притримує стегно, розгинає гомілку, а потім супроводжує хворого при ходьбі, притримуючи і піднімаючи гомілку, ставлячи стопу в упор на підлогу всією підошвою і закріплення правильного рисунка ходьби (згинання коліна — згинання стегна + розгинання гомілки — тильне згинання стопи) полегшує акт ходьби і протидіє спонтанному виконанню кроків хворою ногою типу "косаря" та ін.
На всіх етапах навчання ходьби для попередження розтягнення сумки плечового суглоба хвору руку укладають у спеціальну підтримуючу пов'язку-косинку, у якій передпліччя знаходиться у положенні супінації, кисть і пальці випрямлені, (великий — у положенні опозиції). Звисаючу стопу підтягують за носок еластичною тягою, що фіксується під коліном, або одягають ортопедичний черевик. При таких коригованих положеннях кінцівок розпочинають навчати, власне, ходьби. Спочатку це робиться з допомогою реабілітолога, який підтримує хворого спереду і ззаду за пасок. Потім він ходить у спеціальній колясці, згодом — з милицею, чотирьох- або трьохопорним ціпком, а пізніше — одноопорним. При цьому увагу хворого постійно звертають на збереження правильного рисунка ходьби.
Вільний режим триває 2-5 тиж. Завдання ЛФК у цьому режимі: подальше покращання нервово-психічного стану хворого, відновлення активних рухів в уражених кінцівках, зниження в них м'язового тонусу і підвищення його в ослаблених м'язах; протидія контрактурам, синкінезіям; закріплення навички правильної ходьби з опорою і без неї, навчання ходьби по східцях; відновлення прикладно-побутових рухів. Застосовують ранкову гігієнічну і лікувальну гімнастику, самостійні заняття, лікувальну ходьбу.
Лікувальну гімнастику доповнюють вправами з опором, предметами, еластичними тягами. Вправи для тулуба і кінцівок виконують з вихідних положень лежачи, сидячи і стоячи. Особливу увагу приділяють розробці рухів кистю і пальцями. Рекомендується розгинання їх на твердому м'ячі, качалці та ін. Це робиться так: реабілітолог правою рукою розпрямляє пальці ураженої кисті, лівою натискає на її тильну поверхню, притискає долоню до качалки чи м'яча і проводить повільне прокочування, розминаючи кисть. У подальшому хворий може це робити самостійно декілька разів на день. Такі дії суттєво зменшують контрактуру, або сприяють її ліквідації. З хворим відпрацьовують хват великих, а потім дрібних предметів. Засвоєння цих рухів є основою розширення самообслуговування та відновлення у майбутньому трудових навичок.
Для паретичної кисті застосовують вправи з одночасним включенням здорової, або з її допомогою. Так з вихідного положення сидячи на стільці уражена рука покладена на стіл, виконують з допомогою здорової, розгинання кисті, відведення великого пальця в бік, розведення пальців поодинці, розгинання їх, постукування пальцями по поверхні столу, розгинання нігтьових фаланг. Проводяться також активні вправи для кисті і пальців у застібанні ґудзиків різного калібру, зав'язування і розв'язування шнурків, зніманні І надіванні кілець на пірамідку, складання кубиків, вправи з пластиліном, пружинними мікроеспандерами, валиками-качалками. Останніх два пристосування використовують при розробці рухів і в гомілковостопному суглобі.
При ходьбі увагу хворого звертають на рівномірність кроків, правильність перенесення і ставлення ураженої ноги. Застосовують ходьбу по слідовій доріжці з невеликими брусочками, для подолання яких хворому слід піднімати хвору ногу. Його навчають ходити по спеціальних східцях з двома поручнями. Рух починають здоровою ногою, приставляючи до неї хвору. Пацієнт здоровою рукою тримається за поручень, а уражена знаходиться у пов'язці-косинці у коригованому положенні.
Лікувальний масаж після інсульту призначають наприкінці першого тижня для заспокійливого впливу на ЦНС; зниження збудженості рухових клітин передніх рогів спинного мозку; зменшення рефлекторної напруженості та розслаблення спастичних м'язів, ослаблення м'язових контрактур; покращання крово- та лімфообігу в уражених кінцівках і попередження трофічних порушень; сприяння відновленню рухових функцій. Протипоказаний масаж при посиленні геміпарезу, сильному головному болю, підвищеній температурі.
На початку захворювання, коли тонус м'язів уражених кінцівок ще не дуже високий, використовують тільки прийоми поверхневого погладжування і неінтенсивного розтирання. Спочатку масажують здорову, однойменну кінцівку, застосовуючи ті ж прийоми, а потім — хвору. Масаж починають з ноги, де рефлекторна м'язова збудженість менша, ніж на верхній кінцівці.
У подальшому, з розвитком спастики, появою контрактур, масаж проводять диференційовано. М'язи, в яких тонус підвищений, масажують м'якими, ніжними прийомами погладжування і розтирання у повільному темпі. Розтягнуті, атрофічні, ослаблені м'язи масажують тими ж прийомами, але інтенсивніше. При позитивній реакції на масаж застосовують ніжні розминання без зміщення м'язу: валяння, повздовжнє розминання і натискання. Допускається безперервна вібрація за допомогою електровібратора, проводиться масаж паравертебральних спинномозкових сегментів в ділянках S5 — S1, L5 — L1, D12 — D10 для дії на нижні кінцівки і D2 — D1, C7 — С3 — на верхні. Перед масажем кінцівки зігрівають солюксом. Під час процедури робляться пасивні рухи паретичними кінцівками. Спочатку масаж триває 5-10 хв, а у подальшому — 15-20 хв. Курс масажу — 25-30 процедур, повторюється через 10-12 днів.
Фізіотерапію призначають при ішемічному інсульті наприкінці першого тижня, при геморагічному — через два тижні від початку захворювання за умови нормального артеріального тиску та без явної декомпенсації серцево-судинної і дихальної систем, її завдання: покращання кровообігу і живлення мозку, активізація розсмоктування крововиливу; зменшення збудженості шийного симпатичного апарату; попередження трофічних розладів, контрактур кінцівок, появи патологічних синкінезій; сприяння відновленню активних рухів у паретичних кінцівках. Призначають медикаментозний електрофорез (прозерин, дибазол і ін.) на уражені кінцівки та комірцеву зону, діадинамотерапії на ділянку суглобів паретичних кінцівок, оксигемотерапію. У подальшому використовують д’арсоналізацію, УВЧ, електростимуляцію ослаблених м язів, магніто-терапію.
Післялікарняний період реабілітації. До засобів фізичної реабілітації попереднього періоду додаються механотерапія і працетерапія.
Лікувальну фізичну культуру застосовують диференційовано як у пізньому відновному етапі, так і на етапі залишкових рухових порушень. Це залежить від ступеня порушення рухових функцій, перебігу і важкості захворювань, що спричинили інсульт, його виходу і віку хворого.
При І ступені (легкий парез) і II ступені (помірний парез) порушень рухових функцій фіналом реабілітації є відновлення професійних навичок і фізичної працездатності. Відповідно до цього на її етапах будуть планомірно ставитись завдання: нормалізація діяльності ЦНС, рефлекторної збудженості м'язів та м'язово-суглобового відчуття; поліпшення здатності довільного напруження і розслаблення м'язів, координації рухів; збільшення сили м'язів, тренування серцево-судинної і дихальної систем; відновлення і підтримання здатності до фізичних навантажень побутового і виробничого характеру. Реалізують названі завдання під час ранкової гігієнічної і лікувальної гімнастики, лікувальної ходьби, прогулянок, а також використання гідрокінезитерапії, рухливих і спортивних ігор, теренкуру, ходьби на лижах, плавання, ближнього туризму.
При III ступені (парез) порушень рухових функцій головною метою реабілітації є оволодіння побутовими навичками, а при IV (глибокий парез) і V (плегія, або параліч) ступенях — самообслуговування. Відповідно до цього перед ЛФК ставлять такі завдання: підвищення загального тонусу організму і впевненості в необхідності занять фізичними вправами; зменшення рефлекторної збудженості м'язів, зміцнення м'язів і збільшення обсягу рухів у суглобах уражених кінцівок: протидія контрактурам і синкінезіям; поліпшення діяльності серцево-судинної, дихальної і травної систем; стимуляція крово- і лімфообігу трофічних процесів у паретичних кінцівках; закріплення навичок повертання у ліжку, переходу у положення сидячи і стоячи, стабілізація постійних компенсацій; розвиток і підтримання самостійного пересування і самообслуговування. Використовують ранкову гігієнічну і лікувальну гімнастику, самостійні заняття по декілька разів на день, ходьбу або самостійні пересування за допомогою підручних засобів. Застосовують вправи у довільному напруженні і розслабленні м'язів, вправи з невеликими обтяженнями і предметами, застосуванням еластичних тяг. Використовують ізольовані, співдружні і рефлекторні рухи у положеннях лежачи, сидячи та стоячи, вправи на координацію, малорухливі ігри, вправи у воді тощо.
Лікувальний масаж застосовують періодично курсами по 25-30 процедур для: нормалізації діяльності ЦНС; розслаблення м'язів з підвищеним тонусом і стимуляції скорочувальної здатності ослаблених, вирівнювання загального тонусу м'язів в уражених кінцівках, поліпшення в них крово- і лімфообігу, трофічних процесів; сприяння ліквідації залишкових рухових порушень і підтримання загальної фізичної працездатності. Використовують класичний, сегментарно-рефлекторний, точковий, вібраційний і підводний душ-масаж, самомасаж.
Фізіотерапію призначають 2-3 рази на рік, для поліпшення кровообігу і живлення мозку; зменшення еластичності м'язів і знеболювання суглобів; сприяння відновленню рухових функцій, зміцненню ослаблених м'язів, ліквідації контрактур; підвищення загального тонусу і загартування пацієнта. Використовують: медикаментозний електрофорез, діадинамотерапію, УВЧ- і НВЧ-терапію, двокамерні гідрогальванічні ванни, парафіноозокеритні аплікації у вигляді рукавичок, носків або манжетів на уражені суглоби, пелоїдотерапію, електростимуляцію ослаблених м'язів, ванни кисневі, сульфідні, радонові, обтирання.
Механотерапію застосовують для ліквідації контрактур і відновлення рухливості у суглобах, зміцнення м'язів паретичних кінцівок. Застосовують апарати маятникового і блокового типів, а також рухи на подібних апаратах у воді. Основне правило при застосуванні механотерапії — вправи не повинні викликати у хворого появу або підсилення болю, підвищення напруження м'язів — слід суворо виконувати.
Працетерапію — відновну і професійну — використовують для збільшення амплітуди рухів у суглобах; зниження ригідності м'язів, підвищення їх сили, витривалості і пластичності, покращання координації рухів; відновлення професійних і побутових навичок; набуття максимальної незалежності від сторонньої допомоги. Для відновлення і підтримання функції кисті, передпліччя і верхньої кінцівки в цілому рекомендуються такі трудові операції: ручне шиття, в'язання,, вишивання, картонажні і палітурні роботи, збирання конструктора, сортування дрібних деталей, найпростіші і неважкі столярні і слюсарні роботи. Для тренування нижніх кінцівок пропонується робота на ножній швейній машинці, гончарному станку, накачування ножним насосом і ін.
При доброму прогнозі і відносно швидкому відновленні порушених функцій через 4-6-12 міс хворі після інсульту з 1-11 ступенем порушення рухових функцій можуть стати до роботи при створенні полегшених умов. Після перенесеного захворювання III ступеня без мовних розладів можливо їх перенавчання і виконання нескладної роботи на виробництві, або пристосування до надомної праці.
Пацієнтам з порушенням рухових функцій IV і V ступеня повернення до роботи проблематичне, їм рекомендують розвивати навички побутового самообслуговування, навчатись використовувати прості пристосування для їди виделкою, ложкою, користування чашкою, ручкою, олівцем, електробритвою, телефоном тощо.
Висновок
Засоби фізичної реабілітації при інсультах відіграють дуже важливу роль. Вони дозволяють, в комплексі з консервативним лікуванням, якісніше і швидше відновлювати стан здоров’я хворих, дозволяють адаптуватися хворим до навколишнього середовища і соціуму.
Використана література
1.Велика медична енциклопедія. Т. 5. ст. 53.
2.М.А. Корхін, І.М. Рабінович. ЛФК в домашніх умовах. – М., 1990.
3.ЛФК в медичній реабілітації. Посібник для лікарів. – К., 2002.
4.Журнал Здоров’я. - №6. – 2002.
5.Журнал Здоров’я. - №8. – 2002.
6.В.М. Мухін. Фізична реабілітація. – К., 2003.
7.Віничук С. М., Мельник В. С., Маргітич В. М. Стресова гіперглікемія після гострого ішемічного інсульту та її корекція з використанням людського рекомбінантного інсуліну короткої дії – фармасуліну Н// Укр. мед. часопис. – 2004. – № 1/39. – C. 75–84.
8.Ворлоу Ч. П., Деннис М. С., ван Гейн Ж. и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных: Пер. с англ. – СПб.: Политехника, 1998.
9.Albers G. W., Caplan L. R., Easton J. D. еt al. Transient ischemic attack – Proposal for a new definition// N. Engl. J. Med. – 2002. – Vol. 347, № 21. – P. 1713–1716.
10.Davalos A. Risk of stroke in TIA with a cerebral infarct on CT// J. Nerol., Neurosurg and Psychiat. – 1993. – V. 25, № 8. – P. 1611–1616.
11.Ferro J. M. Brain embolism. Answers to practical questions// J. of Neurology. – 2003. – Vol. 250, № 2. – P. 139–147.
12.Grau A. J., Weimar C., Buggle F. еt al. Risk Factors, Outcome, and Treatment in Subtypes of Ischemic Stroke// Stroke. – 2001. – Vol. 32. – P. 2559–2566.